Dear Pamela

I don't know if these are the latest recommendations, I have sent a message
to a colleague in Spain who may be able to help.

For your other questions, the guidelines are very clear (and incidentally,
are the same as those in France).

*7.3.- Recomendaciones
• Las madres con VIH deben abstenerse de forma absoluta de lactar a sus
hijos y alimentarlos con fórmula adaptada (Nivel A).

"Mothers with HIV must absolutely refrain from breastfeeding their children
and must feed them with appropriate formula."*

The entire chapter on breastfeeding and the risks of vertical transmission
of HIV cites studies "proving a much higher risk of transmission directly
from breastmilk." (pages 60-65)

*En el momento actual, la única estrategia eficaz para eliminar el riesgo de
transmisión a través de la lactancia materna es su absoluta sustitución por
la alimentación con fórmula adaptada. El riesgo de infección por la
ingestión de un litro de leche materna podría ser equiparable al de un
contacto heterosexual no protegido.*

*"At the present time, the only effective strategy to eliminate the risk of
transmission through breastfeeding is its complete substitution by feeding
with appropriate formula. The risk of infection from the ingestion of one
litre of breast milk is comparable to the risk of an unprotected
heterosexual contact.*"

There are no recommendations or mention of pasturising milk to inactivate
HIV.

I've pasted the text of the relevant pages, do let me know if you'd like
more details on the studies cited.

Warmly,
Juanita in France



7. ALIMENTACIÓN DEL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VIH POSITIVA EN NUESTRO
MEDIO
7.1. Transmisión del VIH a través de la lactancia
En varios estudios de cohortes, realizados en diferentes países, que
incluían niños alimentados a pecho y con fórmula adaptada se ha demostrado
que en todos los casos la tasa de TV es más alta en aquellos que lactaban
(Figura 2).
Figura 2. Tasa de TV en niños alimentados a pecho y con fórmula adaptada
Dunn y colaboradores publicaron en 1992 una revisión de diferentes estudios
de TV; en ella se incluían cuatro en los que las madres habían adquirido la
infección postnatalmente, y calcularon que el riesgo añadido de adquirir la
infección por el VIH a través de la leche materna estaba en torno a un 14%,
con un riesgo directo de 60
contraer el VIH a través de la leche materna de un 29 % en los casos de
infección aguda de la madre210.
En 2000 Nduati y colaboradores211 publican el primer estudio controlado,
prospectivo y aleatorizado sobre el efecto de la lactancia materna en la
trasmisión del VIH. En él se establece claramente y se cuantifica de forma
fiable el riesgo de contraer la infección por esta vía, demostrándose una
frecuencia acumulativa de trasmisión del VIH de un 36,7% a los 2 años en el
grupo con lactancia materna frente a un 20,5% en el grupo alimentado con
fórmula, siendo atribuible a la leche materna un 16,2%. Esto significa que
un 44%, casi la mitad de los infectados, contrajeron la infección a partir
de la leche materna.
En el metanálisis publicado por Coutsoudis y colaboradores212 en 2004, en el
que se analizan 4.085 niños procedentes de 9 estudios, conociéndose en 539
de ellos el momento de la transmisión, se establece que el 42% de las
infecciones se ha adquirido de forma postnatal, con un riesgo acumulativo,
al cabo de 18 meses, de un 9,3 % atribuible exclusivamente a la lactancia
materna.
Coutsoudis y colaboradores213 publicaron en 1999 un estudio controlado en el
que la TV a los 3 meses fue menor en los niños con lactancia materna que en
aquellos con lactancia mixta.
7.2. Momento y factores asociados a la transmisión del VIH asociada a leche
materna
Se ha intentado determinar en qué períodos de la lactancia existe un mayor
riesgo de transmisión del VIH a fin de desarrollar estrategias que permitan
recomendar la lactancia materna en aquellos contextos en que los que ésta es
fundamental para mejorar la supervivencia de los recién nacidos.
Es conocido que aspectos accidentales como pezones sangrantes o mastitis,
así como la presencia de erosiones en la mucosa oral del niño o la presencia
de muguet, pueden aumentar la frecuencia de transmisión, pero es necesario
entender cuando y porqué se produce la infección.
En el estudio de Nduati156, el 63% de las infecciones se produce en las 6
primeras semanas, el 75% en los 6 primeros meses y el 87% en el primer año.
Ello indica que la mayor parte de las trasmisiones tiene lugar en el período
inicial de la lactancia, lo que, en principio, supone un obstáculo para
plantear estrategias de
61
períodos cortos de lactancia en las primeras semanas de vida cuando los
beneficios de ésta son máximos.
El riesgo variable de transmisión puede estar condicionado por diferentes
factores. Se ha evaluado el riesgo de infección en función de la cantidad de
leche ingerida y del tiempo acumulado de lactancia214, estimándose que la
probabilidad de infección por litro de leche ingerido es de 0,00064,
comparable al riesgo de un contacto heterosexual no protegido. La
probabilidad de infección por día de lactancia puede ser de 0,00028. El
riesgo aumenta en madres con enfermedad avanzada, definida según criterios
inmunológicos y virológicos. Cuando el recuento de linfocitos CD4 es menor
de 400/mL el riesgo de transmisión se multiplica por 3, tanto por litro de
leche ingerido como por día de lactancia. Cuando la carga viral es superior
a 43.000 copias /mL el riesgo de transmisión puede ser 4 veces mayor215.
En el metanálisis, el riesgo de transmisión permanece constante durante todo
el período de lactancia aunque se excluye el primer mes. En cualquier caso,
se demuestra que la infectividad de la leche materna se mantiene durante
todo el período de lactancia, por lo que cualquier estrategia que se plantee
debe abarcar todo este período.
En la leche materna el VIH se ha detectado tanto en forma libre como
asociada a compartimentos celulares. Aunque el papel de la fracción viral
asociada a células es todavía poco claro, hay estudios que le atribuyen una
gran importancia216. Se ha observado, además, que la cantidad de células
infectadas por VIH/mL de leche es más elevada en el calostro que en la leche
madura217.
Rousseau y colaboradores218 evaluaron las fluctuaciones de CV en la leche
materna y su posible relación con la infectividad. Se observa que hay una CV
más alta en el calostro que en la leche obtenida el día 14 tras el parto.
Asimismo, las madres que han trasmitido la infección a sus hijos muestran
una CV en la leche globalmente más elevada durante el periodo de lactancia,
y puede verse que, según un modelo de riesgos proporcionales de Cox, un
incremento de 10 veces en la CV de la primera muestra de leche multiplica
por 2 el riesgo de trasmisión. Se observa una correlación significativa
entre la CV en la leche inicial y la incidencia de infección por 100
personas-año (Figura 3).
Figura 3. CV en la lecha materna e incidencia de infección por el VIH
62
Aquellas mujeres con presencia constante del VIH en su leche tienen un mayor
riesgo de transmisión del virus que aquellas en las que la presencia viral
es intermitente. Las mujeres en las que no se detectó virus en ninguna de
las muestras de leche (6 en el estudio de Rousseau) no trasmitieron la
infección a sus hijos.
La CV en leche se correlaciona con la CVP. Así, en este amplio estudio
controlado se confirma lo que se señalaba en estudios previos: que la mayor
presencia del VIH en la leche materna conlleva una mayor tasa de
transmisión, sin embargo, no fue posible establecer un umbral a partir del
cual el VIH deja de transmitirse. Esta correlación entre la CVP, la CV en la
leche y la mayor transmisibilidad del VIH permite diseñar estrategias
dirigidas a tratar a la madre con TARGA para disminuir la CV, al menos
mientras dura el período de lactancia cuando las circunstancias aconsejen no
evitarla. Se están desarrollando algunos estudios prometedores en este
sentido, con resultados preliminares aparentemente positivos.
Otra posibilidad es tratar al niño con antirretrovirales mientras dure la
lactancia. En Botswana se llevó a cabo un estudio en el que se mantenía la
lactancia materna durante 6 meses al tiempo que se administraba zidovudina
al niño. Los resultados
63
fueron descorazonadores, no disminuyó la tasa de infección ni la mortalidad
frente al grupo control que fue alimentado con fórmula adaptada.
Otra alternativa es administrar un tratamiento más potente al niño durante
la lactancia. Estas estrategias están actualmente en evaluación con
aparentes buenos resultados. Los estudios de coste-efectividad para
cualquiera de las estrategias de administración de antirretrovirales, tanto
a la madre como al niño, son favorables219.
Conclusiones
La idoneidad de la lactancia materna como forma de alimentación para el
recién nacido está fuera de toda duda, tanto desde el punto de vista
nutricional como inmunológico y afectivo. Igualmente está demostrada su neta
superioridad frente a formas alternativas de alimentación como las fórmulas
adaptadas. Ahora bien, la lactancia materna es una vía de transmisión del
VIH con un riesgo directo de transmisión del 10-16 %, y que de forma natural
sería responsable de un 42-44 % de las infecciones en el niño en poblaciones
con lactancia materna universal.
La transmisión puede darse en cualquier momento de la lactancia. Algunos
estudios indican que el riesgo puede ser mayor en las fases iniciales de la
lactancia, sin embargo, en otros el riesgo parece mantenerse constante
durante todo el tiempo que dura la lactancia. Los factores que se asocian a
una mayor transmisión son diversos, demostrándose que algunos de ellos
aumentan el riesgo (Tabla 6).
Tabla 6. Factores que han demostrado aumentar el riesgo de transmisión del
VIH asociado a la lactancia materna
• Mayor carga viral plasmática del VIH
• Mayor carga viral del VIH en la leche materna
• Mayor deterioro inmunológico de la madre
• Presencia de mastitis
• Lesiones sangrantes en los pezones
Situaciones como la inmadurez, tanto inmunológica como de la pared
intestinal, del recién nacido contribuyen probablemente a aumentar la
transmisión. Queda por dilucidar la importancia relativa de la fracción
libre y de la fracción celular del VIH en la 64
leche materna, aunque parece que ambas pueden ser responsables de la
transmisión. La presencia de lesiones en la mucosa oral del niño, aunque no
ha sido estudiada de forma controlada, puede aumentar el riesgo de
transmisión conociendo los mecanismos de transmisión del VIH. En el momento
actual, la única estrategia eficaz para eliminar el riesgo de transmisión a
través de la lactancia materna es su absoluta sustitución por la
alimentación con fórmula adaptada. El riesgo de infección por la ingestión
de un litro de leche materna podría ser equiparable al de un contacto
heterosexual no protegido.

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